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Preguntas Sobre Su Expediente Dental

Si desea recibir copias de su expediente dental, por favor complete y firme el Formulario de Autorización para Liberar información de Salud (Authorization to Release Health Information). El formulario está disponible en el enlace de abajo o la puede solicitar en persona o por teléfono a:

Records and Registration Department (Oficina de Registro y Expedientes)
801 S. Paulina Oficina 103
Chicago, IL 60612
Fax: 312.413.0947
Teléfono: 312.355.1984

Horario de Atención al Público: lunes a viernes de 8:00 am a 4:00 pm

Autorización para Liberar Información de Salud (español): Descargar

Una vez que haya completado y firmado el formulario, deberá devolverlo a la Oficina de Registro y Expedientes en persona o vía fax. Por favor permita 7 días hábiles para recibir sus copias.

Note lo siguiente: Se podrán aplicar costos para este proceso tal y como está definido en las Leyes Estatales de Illinois. Si usted no solicita una información específica, se le proveerá información resumida que usualmente incluye todas las notas de tratamiento, radiografías y formas de consentimiento firmadas.

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