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Autorización de Acceso por Poder (Proxy) a MyChart

Acceso al Registro MyChart de su Hijo

Para solicitar acceso al registro MyChart de su hijo, complete ambas páginas de este Formulario de Representación de Menores y devuélvalo a la oficina del proveedor de atención médica de su hijo o a la dirección que se indica a continuación.

Tenga en cuenta que se accederá a la historia clínica de su hijo a través del registro MyChart de usted. Al completar este formulario, se establecerá un registro de MyChart para usted y su hijo.

Envíe los formularios a: UI Health HIM Department (MC 772), MyChart Proxy Request, 833 South Wood Street, Suite B-52, Chicago, IL 60612 o por fax al 312.413.8014 o por correo electrónico a recordrequest@uic.edu

Acceso al Registro MyChart de Otro Adulto

Para solicitar acceso al registro MyChart de un adolescente con capacidad disminuida o de un adulto cuya atención médica usted ayuda a administrar, complete ambas páginas de este Formulario de Representación de Adultos y devuélvalo a la oficina del proveedor de atención médica del paciente o a la dirección que se indica a continuación. Tenga en cuenta que se accederá a la historia clínica del paciente a través del registro MyChart de usted. A completar este formulario se establecerá un registro de MyChart para usted y el paciente.

Envíe los formularios a: UI Health HIM Department (MC 772), MyChart Proxy Request, 833 South Wood Street, Suite B-52, Chicago, IL 60612 o por fax al 312.413.8014 o por correo electrónico a recordrequest@uic.edu